Tratamiento mínimamente invasivo de la enfermedad litiásica de la vía biliar

Resumen

El tratamiento quirúrgico de la patología litiásica de la vía biliar ocupa el primer lugar en frecuencia dentro de las cirugías abdominales del aparato digestivo y un lugar central en la cirugía general debido fundamentalmente a dos hechos: el primero es por la elevada incidencia y prevalencia de esta patología en los países occidentales como el Uruguay y el segundo se debe a la historia natural de esta enfermedad, en la que el tratamiento quirúrgico debe realizarse por la aparición de síntomas y/o complicaciones. Es probable que con el paso del tiempo y el avance en el conocimiento de la etiopatogenia y de sus
bases genéticas y moleculares, el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad pase a ser una curiosidad histórica; pero en la actualidad es el único camino eficaz. Está destinado a extraer los cálculos junto con la vesícula biliar, dado que es el sitio habitual de formación de los mismos, explorar y dejar la vía biliar principal libre de éstos. Hoy, con los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, tratamos de lograr la excelencia en la forma de extirpar un órgano en el que se producen cálculos y extraerlos de los ductos biliares cuando pasan o se forman en ellos, con la menor morbilidad y mortalidad. Las vías biliares tienen características especiales, dado que se tratan de delgados conductos con una distribución espacial intrincada y en extremo variable, rodeadas de estructuras vitales, por donde circula la bilis. Por esta razón, la cirugía biliar ha sido abordada en forma exhaustiva por cirujanos de todo el mundo que han procurado revelar los secretos de la anatomía y fisiopatología del sistema biliar. S e ha
transitado un largo camino en el cual numerosos y destacados cirujanos de todos los continentes han realizado sus aportes para crear un arsenal de técnicas quirúrgicas que se han ido perfeccionando a lo largo del tiempo, hasta llegar a estándares de efectividad y de morbi-mortalidad excelentes en manos no sólo de grandes especialistas, sino también del cirujano general que cotidianamente resuelve quirúrgicamente estas patologías. El público y la comunidad médica muchas veces subestiman la complejidad y las potenciales complicaciones de una cirugía tan simple como la colecistectomía, la cual cualquier cirujano mínimamente entrenado podría realizar, pero advierten su magnitud e importancia cuando aparecen las complicaciones.

En la última etapa de la cirugía biliar, a partir del año 1997, irrumpe la cirugía laparoscópica, basada en el desarrollo de la tecnología y la capacidad de los cirujanos para iniciar todo un nuevo aprendizaje, en la que se desarrollan los procedimientos mínimamente invasivos. Es importante destacar que el tratamiento de la patología litiásica de la vía biliar requiere cada vez
más de una participación multidisciplinaria, dejando de ser de patrimonio exclusivo del cirujano. Los médicos radiólogos comenzaron aportando elementos diagnósticos y posteriormente terapéuticos,  actuando sobre la vesícula biliar (colecistostomía percutánea) y sobre la vía biliar principal, dilatando estenosis, extrayendo cálculos y colocando drenajes y stents.
Los endoscopistas comenzaron realizando colangiografías por vía endoscópica retrógrada para luego pasar al intervencionismo con la realización de las papilotomías, extracción de cálculos y colocación de drenajes y stents. Actualmente en condiciones ideales el manejo terapéutico de la enfermedad litiásica de la vía biliar, debe realizarse en forma mínimamente invasiva y debe ser patrimonio de un equipo multidisciplinario integrado por gastroenterólogos, endoscopistas, radiólogos y cirujanos. Los procedimientos mínimamente invasivos han desplazado en gran medida a la cirugía abierta por laparotomía, aunque ésta mantiene su vigencia, principalmente frente a la presencia de complicaciones o en situaciones especiales como se detallará más adelante.
El objetivo de este relato es analizar el tratamiento mínimamente invasivo de la enfermedad litiásica de la vía biliar, transmitiéndoles nuestra experiencia. Luego de dedicarnos durante y desde hace muchos años  a esta patología, se realiza una puesta a punto de las técnicas de cirugía laparoscópica y procedimientos endoscópicos y percutáneos, desde un enfoque multidisciplinario aportado por cirujanos y endoscopistas, para lograr los mejores resultados, con la más baja morbilidad y mortalidad en el manejo tan frecuente de esta afección.